Κορωνοϊός: Ποια η σχέση του με την καρδιακή ανακοπή;

15

Μεγάλη πρόκληση η προσέγγιση των ασθενών με ανακοπή από τους διασώστες και η εφαρμογή των ενδεδειγμένων θεραπειών λόγω του κινδύνου μετάδοσης του κορωνοϊού

Ο κορωνοϊός έχει δραματικές παγκόσμιες οικονομικές και υγειονομικές επιπτώσεις. Η κλινική πορεία της λοίμωξης από SARS-COV-2 χαρακτηρίζεται κυρίως με συμπτώματα από το αναπνευστικό και από επιπλοκές που σχετίζονται με εμφάνιση πνευμονίας και με το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS). Ωστόσο, η διάγνωση μυοκαρδιακής βλάβης, μυοκαρδίτιδας και οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με Covid-19 υποδηλώνει την ύπαρξη σχέσης μεταξύ της λοίμωξης SARS-CoV-2 και της καρδιακής νόσου.

Ενδεχομένως ως αποτέλεσμα αυτής της συσχέτισης, καθ’όλο το διάστημα της πανδημίας αναφέρονται αυξημένα περιστατικά καρδιακής ανακοπής εντός και εκτός νοσοκομείου. Η αύξηση αυτή των περιστατικών καρδιακής ανακοπής (ΚΑ) αποτελεί τον τελευταίο καιρό αντικείμενο εντατικών αναλύσεων με σκοπό την πλήρη κατανόηση της σχέσης της νόσου του Covid-19 με τα καρδιακά συμβάματα και την πραγματική επίπτωση των σχετιζόμενων με Covid-19 καρδιακών ανακοπών. Επιπλέον αποτελεί μεγάλη πρόκληση η προσέγγιση των ασθενών με ΚΑ από τους διασώστες καθώς και η εφαρμογή των ενδεδειγμένων θεραπειών λόγω του κινδύνου μετάδοσης του ιού εν μέσω της πανδημίας.

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) Κίμων Σταμετελόπουλος, Ιωάννης Κανακάκης, Σοφία Χατζίδου, Ευστάθιος Καστρίτης και Θάνος Δημόπουλος (https://mdimop.gr/covid19/) συνοψίζουν τα μέχρι τώρα δεδομένα σχετικά με αυτό το σημαντικό πρόβλημα.

Επίπτωση καρδιακών ανακοπών και η σχέση της με τη νόσο του Covid-19 κατά τη διάρκεια της πανδημίας

Κατά τις πρώτες 40 ημέρες ( Φεβρουάριος-Μάρτιος 2020) της πανδημίας στην Ιταλία κατεγράφει αύξηση κατά 58% των περιστατικών ΚΑ σε σχέση με την αντίστοιχη περίοδο του 2019 (362 έναντι 229). Σε σχέση με το 2019, το 2020 ο μέσος χρόνος άφιξης ιατρικής βοήθειας ήταν 3 λεπτά μεγαλύτερος και το ποσοστό των ασθενών στους οποίους έγινε καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) από παρευρισκομένους ήταν 15.6% χαμηλότερο. Επιπλέον, στους ασθενείς που έλαβαν ΚΑΡΠΑ από εκπαιδευμένους διασώστες, η συχνότητα θανάτου εκτός νοσοκομείου ήταν 14.9% υψηλότερη το 2020 (2).

Αυτές οι παρατηρήσεις είναι ενδεικτικές των άμεσων επιπτώσεων στην επιτυχή αντιμετώπιση οξέων περιστατικών στις περιπτώσεις υπερφόρτωσης του συστήματος υγείας από την πανδημία. Επιπλέον στην ίδια μελέτη παρατηρήθηκε ότι το μεγαλύτερο ποσοστό της αύξησης των ΚΑ (77%) το 2020 αντιστοιχούσε σε περιστατικά με διαγνωσμένη ή κλινικά ύποπτη λοίμωξη Covid-19 ενώ ο αριθμός των περιστατικών ΚΑ ακολουθούσε τον αριθμό των κρουσμάτων Covid-19 στην αντίστοιχη περιοχή.

Αυτές οι παρατηρήσεις υποδεικνύουν πιθανή σχέση της Covid-19 λοίμωξης με μεγαλύτερη επίπτωση ΚΑ αλλά οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που θα μπορούσαν να συνδέουν τις δύο καταστάσεις δεν είναι γνωστοί.

Προς αυτή την κατεύθυνση, σε μελέτη που διενεργήθηκε στην πόλη Ουχάν της Κίνας αναφέρεται ότι από τους 136 ασθενείς με Covid-19 λοίμωξη που υπέστησαν ΚΑ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, το πρωταρχικό αίτιο του συμβάματος αποδόθηκε σε αναπνευστικά αίτια (87%) και σε πολύ μικρότερο ποσοστό σε αμιγώς καρδιακά αίτια (7.4%). Στις περισσότερες περιπτώσεις η ΚΑ συνέβη σε ασθενείς υπό συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση (93%).

Σε αντίθεση με προηγούμενες μελέτες ενδονοσοκομειακής ανακοπής, η πλειονότητα των ασθενών (89.7%) είχαν ως βασικό ρυθμό την ασυστολία, ενώ μόλις το 5.9% είχε απινιδώσιμο ρυθμό, με την έκβαση αυτών των ασθενών να είναι καλύτερη. Η ΚΑΡΠΑ ήταν επιτυχής με αποκατάσταση της αυτόματης κυκλοφορίας σε ποσοστό 13%, ενώ η συνολική πρόγνωση των ασθενών με ΚΑ και Covid-19 ήταν πολύ κακή με ποσοστό επιβίωσης στις 30 ημέρες μόλις 2.9%.

Τα δεδομένα αυτά υποδεικνύουν ότι στους ασθενείς με Covid-19 λοίμωξη η ΚΑ πιθανώς συμβαίνει ως επί το πλείστων σε προχωρημένα στάδια της νόσου με βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια που οδηγεί σε ασυστολία.

Πιθανότητα μετάδοσης της λοίμωξης Covid-19 κατά την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνησης – Συστάσεις

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με την πιθανότητα μετάδοσης της λοίμωξης Covid-19 κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ. Η ΚΑΡΠΑ είναι μια σύνθετη παρέμβαση αποτελούμενη από διαχείριση αεραγωγού, αερισμό, θωρακικές συμπιέσεις, φαρμακευτική θεραπεία και απινίδωση. Το όφελος σε σχέση με τον κίνδυνο μετάδοσης θεωρείται μικρότερο στην ενδονοσοκομειακή ΚΑΡΠΑ σε σχέση με την ΚΑΡΠΑ στο σπίτι, δεδομένου ότι η τελευταία εφαρμόζεται από άτομα που βρίσκονταν ήδη σε στενή επαφή με τον ασθενή.

Κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ υπάρχει ο κίνδυνος έκθεσης σε σωματικά υγρά του ασθενούς, με παρεμβάσεις κατά τις οποίες μπορεί να παραχθεί λοιμώδες αερόλυμα όπως είναι οι θωρακικές συμπιέσεις, η διασωλήνωση ή ο υποβοηθούμενος αερισμός. Ο χειρισμός του αεραγωγού, είτε με εμφυσήσεις ή με διασωλήνωση μπορεί να αυξήσει αυτόν τον κίνδυνο σημαντικά, ενώ η απινίδωση από μόνη της πιθανώς προσθέτει μόνο ελάχιστο κίνδυνο. Στο εξωνοσοκομειακό περιβάλλον οι εμφυσήσεις θα μπορούσαν να παραλειφθούν δεδομένου ότι δεν ευνοούν σημαντικά όσον αφορά τα ποσοστά επιβίωσης ή τη νευρολογική λειτουργία.

Από την άλλη πλευρά, η τοποθέτηση εξοπλισμού ατομικής προστασίας απαιτεί χρόνο και η καθυστέρηση στις απινιδώσεις και θωρακικές συμπιέσεις έστω και για μερικά λεπτά μπορεί να έχει καταστροφικές επιπτώσεις στην πιθανότητα επιβίωσης. Σε πρόσφατη ανασκόπηση 11 παλαιότερων μελετών σε ασθενείς με λοιμώξεις από ιούς των ομάδων SARS ή MERS δε βρέθηκε σχέση μεταξύ θωρακικών συμπιέσεων ή απινίδωσης με τη δημιουργία λοιμώδους αερολύματος ή τη μετάδοση λοίμωξης.

Η ανασκόπηση αυτή όμως παρέχει μόνο έμμεσες ενδείξεις, αφού δεν υπάρχει μελέτη που να περιγράφει τη μεταδοτικότητα κατά τη διάρκεια ΚΑΡΠΑ σε νοσούντες από Covid-19. Ως εκ τούτου, λαμβάνοντας υπόψη τον υψηλό κίνδυνο μεταδοτικότητας του Covid-19 και των ανεπαρκών δεδομένων σχετικά με τον κίνδυνο μετάδοσης της λοίμωξης κατά την ΚΑΡΠΑ είναι απαραίτητη η διενέργεια νέων μελετών προς αυτή την κατεύθυνση και η αποσαφήνιση των αντίστοιχων οδηγιών.

Σύμφωνα με πρόσφατες συστάσεις του UK Resuscitation Council, με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, οι ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή πιθανή Covid-19 λοίμωξη που βρίσκονται σε κίνδυνο για ταχεία επιδείνωση ή καρδιακή ανακοπή θα πρέπει να αναγνωρίζονται έγκαιρα και να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα για την πρόληψη της ανακοπής αλλά και για την αποφυγή ΚΑΡΠΑ χωρίς χρήση του προστατευτικού εξοπλισμού από το προσωπικό. Γενικά όλοι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς στα νοσοκομεία περιοχών με μεγάλο επιπολασμό του Covid-19 θα πρέπει να θεωρούνται ότι νοσούν από Covid-19 κατά την διάρκεια της ανακοπής.

Συνεπώς όλα τα άτομα της ομάδας αναζωογόνησης θα πρέπει να φοράνε τον πλήρη προσωπικό προστατευτικό εξοπλισμό PPE (Personal Protective Equipment) για διαδικασία παραγωγής αερολύματος (AGP- Aerosol Generating Procedures), πριν εισέλθουν στο δωμάτιο.

Σύμφωνα με το κέντρο ελέγχου και πρόληψης νοσημάτων (CDC) των Ηνωμένων Πολιτειών οι τεχνικές που παράγουν αερόλυμα θα πρέπει να πραγματοποιούνται με προσωπικό προστατευτικό εξοπλισμό αποτελούμενο από προστασία ματιών, Ν95 αναπνευστήρες, γάντια και ποδιές σε απομονωμένα δωμάτια που περιορίζουν την αερομεταφερόμενη διασπορά της λοίμωξης.

Ο ελάχιστος συμφωνημένος, για την κάθε χώρα PPE θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την αξιολόγηση ασθενούς, κατά την έναρξη θωρακικών συμπιέσεων και όλη τη διάρκεια εξέλιξης της καρδιακής ανακοπής. Επειδή η ανάγκη χρήσης PPE μπορεί να καθυστερήσει την έναρξη της ΚΑΡΠΑ είναι απαραίτητη η εντατική εξάσκηση στην διαδικασία, η οργάνωση, η διαθεσιμότητα αλλά και η εύκολη πρόσβαση στον απαραίτητο εξοπλισμό.

Επιπλέον, η αναγνώριση καρδιακής ανακοπής δεν θα πρέπει να γίνεται με ακρόαση και αίσθηση της αναπνοής, όπως συστήνεται στον κλασικό αλγόριθμο αναζωογόνησης, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού. Αντί αυτών θα πρέπει να γίνεται επισκόπηση για σημεία ανώμαλης αναπνοής ή για απουσία ζωτικών σημείων.

Επίσης δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται ο στόμα με στόμα αερισμός ή ο αερισμός με χρήση μάσκας τσέπης. Αν ο ασθενής φέρει μάσκα προσώπου για χορήγηση οξυγόνου, αυτή θα πρέπει να παραμείνει καθώς περιορίζει την διασπορά του αερολύματος κατά την διάρκεια των θωρακικών συμπιέσεων. Σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να τοποθετηθεί στον ασθενή μια μάσκα οξυγόνου.

Ο αριθμός του προσωπικού που συμμετέχει στη ΚΑΡΠΑ θα πρέπει να είναι περιορισμένος, τόσο για να μειωθεί η διασπορά του ιού όσο και για μείωση της χρήσης του PPE. Επίσης για να μειωθεί ο αριθμός των προσπαθειών, κατά την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, αυτή θα πρέπει να πραγματοποιείται από τον πιο έμπειρο ιατρό και με βιντεο-λαρυγγοσκόπηση. Σε περίπτωση χρήσης μάσκας ambu για τον αερισμό μπορεί να χρησιμοποιείται HEPA (High Efficiency Particulate Air) φίλτρο.

Ο αερισμός με υπεργλωττιδικό αεραγωγό προτιμάται από τον αερισμό με μάσκα γιατί μειώνει το αερόλυμα. Τέλος, ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται ο καθαρισμός και η απομάκρυνση όλου του εξοπλισμού που χρησιμοποιήθηκε κατά την ΚΑΡΠΑ καθώς και ο καθαρισμός των επιφανειών όπου εφαρμόστηκαν οι τεχνικές.